姓名

学号

院系

专业

申请时间

联系电话

申请理由

 (相关证明请贴附此表格背面)

申请人：

日期：

院系意见

院系负责人签字（盖章）：

日期：

保健班教师意见

（请注明考勤情况与具体转出意见）

教师签字：

日期：

备注

（              转             ）

原任课教师：

保健老师：    

现任课老师：

上课时间：